(本文作者: 孙岩,男,副教授,哈尔滨医科大学附属第二医院 普外七科)胆囊结石是常见病多发病,其发生率为7%。根据是否引起症状分为:症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石。症状性胆囊结石的主要临床表现有:①典型的腹部胆绞痛和右上腹疼痛,表现为上腹持续性痛,阵发性加重,放射到肩背或胸部,伴恶心呕吐,如果同时并发胆道感染,可随之发生寒战、发热、黄疸;②由胆石引起的并发症,包括:急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆囊癌等;③非特异性症状:消化不良、上腹饱胀嗳气或慢性胃病症状。症状性胆囊结石患者需行手术治疗,无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况需考虑行手术治疗:①结石直径>3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1cm; ④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。胆囊息肉:当前在普遍使用超声诊断仪和诊断技术不断提高的情况下,胆囊息肉是一个经常遇到的情况,由于在超声屏幕上,常难于确定病变的确切性质,故常使用胆囊黏膜隆起性病变这一描述,其特点是在胆囊黏膜上的强回声的隆起性病变,不随病人体位转动而移动,并缺少结石的特征性声影。当胆囊息肉伴有临床症状、合并胆囊结石、直径≥10mm无蒂、在观察中体积增大明显者,应行胆囊切除术;对于直径≤5mm的病变而无临床症状者,可追踪观察。但是目前关于胆囊结石,胆囊息肉的治疗正在接受保胆取石及保胆切息肉的挑战,究竟哪一种治疗方法更好目前尚无定论,但腹腔镜胆囊切除仍然是目前最主要的方法。一、胆囊切除?传统观点认为有症状的胆囊结石患者行胆囊切除术是金标准,100多年来这种观点一直占领着外科医生的观念。胆囊切除包括开腹手术(传统胆囊切除术)和腹腔镜手术(LC),因腹腔镜手术创伤小恢复快,现已成为胆囊切除的金标准。曾经也有关于溶石,碎石和保胆胆囊造口术等保留胆囊的治疗胆囊结石的方法,但是因为其治愈率低和复发率居高不下而难以被患者接受。胆囊结石患者行胆囊切除术的主要目的是取出结石,解除患者痛苦,但是此种方法并没有意识到胆囊的重要性以及对手术并发症和术后长期并发症给予足够的重视。简单总结胆囊切除后的弊端如下:1.消化不良,腹胀腹泻:简单说就是正常胆囊能够浓缩胆汁,在进食,尤其是进食油腻食物时胆囊内浓缩胆汁流入肠道帮助消化,而胆囊切除术后患者因缺失了胆囊浓缩功能,胆汁持续不断的流入肠道,在进食食物时没有足量的胆汁帮助消化因而引起腹胀腹泻等消化不良的症状。2. 胃反流性胃炎和食管炎:是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时胆汁反流入胃的机会增多,导致了胆汁反流性胃炎或食管炎,给部分病人带来了痛苦,但是其发病率到底有多高以及对患者生活质量有多大影响并没有数据统计。3. 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高:因胆囊切除术后,胆总管都会代偿性扩张,有学者认为扩张胆管与胆总管末端开口会形成涡流,此种现象易形成胆石,因此胆囊切除术后增加了胆管结石的可能。4. 胆囊切除术导致胆管损伤的问题:在胆囊切除的手术过程中,由于胆囊三角的重要性,加之局部组织的粘连和变异较多,胆囊切除术所带来胆管损伤及并发症还时有发生。5. 胆囊切除术后综合征:胆道术后发生的奥狄(oddi)括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,这一征候的出现与胆囊切除有着密切关系,这是由于胆囊切除术后胆管压力增高以及免疫功能紊乱所致,临床治疗相对棘手,但是其发生率并不高。6. 胆囊切除术对结肠癌发生的影响:国内外不少学者回顾性分析胆囊切除术后结肠癌的发病情况,得出的结论不尽相同,有些怀疑胆囊切除术后增加了结肠癌的患病风险,另外一些学者却得出了不同的结论。虽然胆囊切除的某些并发症是严重的,但是其发生率低,是可以被接受的。跟原发病比较起来,有些原发病是致命的,如胆囊结石引起急性胆囊炎,结石长期刺激胆囊壁或是胆囊息肉恶变引起的胆囊癌预后极差,胆囊结石继发胆总管结石引起的胆源性胰腺炎以及化脓性胆管炎可以是致命的。为了防止上述严重后果,即使切除胆囊也是非常值得的。那么,有没有一种可以去除胆囊结石和息肉又能保留胆囊的方法呢?答案是肯定的,有。但要有保胆的指征。二、保胆取石、切息肉?近年来随着人们对胆囊功能的进一步认识,胆囊不仅能储存、浓缩胆汁,还具有更重要的生化和免疫功能,患者对保留胆囊意愿不断增高,保胆取石术又重新成为广大患者及医务人员的话题,尤其是纤维胆道镜应用于保胆取石以来,保胆取石术后结石复发的发生率比以前明显降低,这更增加了对保胆的信心与肯定。很多学者认为以前统计的保胆术后结石复发率高是因为结石没有取净,把结石复发率的降低归功于纤维胆道镜的应用,其可以直视下取净胆囊内结石,并观察胆囊粘膜。有文献报道1000例保胆取石术后随访10年,结果其统计结石复发率为2%-7%。保胆取石术之所以在国内外没有在临床广泛开展,是因为保胆术刚刚兴起,术后结石复发率、其他未知并发症的发生以及保胆术后能够多大程度改善患者生存质量,反复取石患者耐受度、经济花费等方面还缺乏更全面的临床大规模的长期随访。对于老年患者尤其是大于65岁的患者,全身各器官功能的衰老,心肺功能耐受能力下降,而保胆取石势必增加手术时间,进而增加手术风险,关于老年患者保胆手术更应该慎重。不是所有胆囊结石患者都适合保胆取石。中国医师协会内镜分会2011年提出的内镜微创保胆手术指征如下:胆囊结石保胆适应症与禁忌症适应症1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。2、 经Te99 ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常。3、胆囊未显影,但术中能取净结石,证实胆囊管通畅者。禁忌症1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者。2、胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。3、胆囊管经术中造影证实梗阻者,无法解除。4、胆囊有弥漫性壁间结石存在者。5、胆囊结石伴癌变。胆囊息肉保胆手术适应症与禁忌症适应症1.经B超或其他影像学检查确诊胆囊息肉。2.息肉直径大于5mm。禁忌症1.胆囊息肉癌变。2.胆囊腔内活动性出血经止血无效者保胆手术是刚兴起的新的术式,目前有三种术式①小切口微创保胆。②腹腔镜辅助微创保胆。③全腹腔镜下微创保胆。与胆囊切除比较起来保胆手术弊端主要有以下几点:1.结石有残留、复发的风险,胆囊息肉有复发的风险;2.术后极少数出现急性胆囊炎;3.术后有出现胆瘘的可能性;4.目前还缺乏大规模长期的术后评估。三、笔者看法笔者认为,对于胆囊结石或息肉患者应行个体化治疗。我们提倡保护胆囊功能,而不是保留胆囊,若胆囊没有功能,虽然保留了胆囊,没有真正起到保胆的目的。对于没有功能的胆囊,坚决不保。患者如果为急性炎症发作、症状明显或有保胆禁忌症者应行胆囊切除术;对于无症状或症状轻微的患者应该使其对胆囊切除和保胆取石的利弊有充分的了解。对于有保胆意愿的患者,如果患者符合保胆手术指征,应该转入有保胆手术资质的医院行保胆手术。我们目前对于胆囊结石采用的保胆手术指征相对严格,包括(1)胆囊功能正常是行保胆取石手术必须具备的条件。这可通过胆囊壁光整且无明显增厚,以及超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标反映;(2)无症状或有轻微症状且病史较短者;(3)单发胆囊结石或多发胆囊结石数量少(﹤3枚)且体积小者。对于有胆囊萎缩、急性炎症、胆囊慢性炎症壁增厚明显>0.4cm,胆囊壁间结石、胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎病史、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。我们反对用胆囊切除治疗一切胆囊结石和胆囊息肉的观点,也反对不顾一切的盲目保胆,提倡针对病人的个体化治疗。对于符合保胆指征且有保胆要求,能够接受结石或息肉复发风险的患者可选择保胆手术,术后需要服用一段时间的消炎利胆药物,并做定期复查。完全腹腔镜下的微创保胆手术因既能达到保胆又能达到微创的目的,是较理想的选择。
治疗前一位反复咳嗽、哮喘、反酸的病人,上消化道造影和胸CT均未见异常,去了好多地方都未治好,我院胃镜慧眼发现食管裂孔疝。治疗中术中证实为食管裂孔疝,于腹腔镜下行食管裂孔疝修补?前180度的胃底折叠术Dor手术。治疗后治疗后7天术后患者症状消失,看来要注意食管裂孔疝的非典型症状。
2021年是保胆派与切胆派在指南或专家共识高度上发生正面激烈碰撞的一年。先是2021年7月,中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会通过了《内镜保胆手术指南(2021版)》,并于8月发表。该指南对保胆手术的术前准备、手术适应证和禁忌证、手术操作要点、术后随访及预防再发等方面进行了详细阐述。紧接着,2021年8月,中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会联合通过了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》,该共识中明确指出:坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。两个指南或共识对保胆手术形成了针锋相对的矛盾意见,不仅让广大的患者一头雾水,也让临床医生们无章法可循。那么,我们该如何看待这两个指南或共识呢?我们又将如何选择呢? 先看《内镜保胆手术指南(2021版)》,指南中指出:“胆囊在人体中具有重要的生理功能,胆囊切除术后胆囊功能缺失,有可能导致多种近、远期并发症及不良反应的发生,甚至导致消化道肿瘤发病率升高。更重要的是,受到传统中医理论及中国传统文化的影响,中国很多患者不能接受因罹患胆囊结石、胆囊息肉这样的良性疾病而切除胆囊。”后面这句话可能道出了为什么近年来国外基本不做保胆手术,而中国保胆手术一直还占有一席之地的原因。这里提一下,在国际上,腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准,基本上没有争议。近二十年来,国外很少有医疗机构开展保胆手术,即使是国际上发表了一些SCI收录的保胆手术的文章,也基本都是中国人所写。正是由于中国的患者有保留器官的传统观念或者说依从性比较差,自己有保留胆囊的要求,才会产生了一定数量的保胆手术。《内镜保胆手术指南(2021版)》,详细介绍了保胆手术的适应症和禁忌症, 这里就不再重述(在我转载的文章中可以找到)。总的来看,指南给出的保胆手术的适应症还是比较宽的。笔者猜想,可能正是因为保胆指南中把保胆手术的适应症放的比较宽,才引来了更多的争议,于是另一派反对保胆的学者们就相应地制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》。共识中的原话是:“目前,我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处,导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升,还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此,我们修订了本共识,以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。”可以看出,共识的制定可能存在一定的针对性。 再来看《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》,共识中明确指出:“坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。”查看共识中的理由是由于保胆术后结石复发率高,且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素。我们查到了共识中给出的保胆术后结石复发率高的文献证据,是一篇2007年由解放军309医院发表的文章,该文章显示的10年复发率为41.46%,这与近期保胆派给出的10年复发率有较大的差距;仔细阅读原文,发现该研究中的病例时间较早,均是于1990年至1998年间行经皮胆囊碎石术的病人,且该研究为回顾性研究,证据质量不高;而说保胆术后的胆囊是胆囊癌的高危因素,共识中又没有给出具体的文献证据支持。因此,此共识中坚决反对保胆取石似乎证据也不充分。 那么问题来了,说了这么多,面对两个不同的态度,我们将如何选择呢?首先,让我们来了解一下胆囊结石形成的原因。其原因比较复杂,一般认为主要是胆汁淤积和胆汁中胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失调两大方面。可以推断,单纯的取出结石,并不能从根本上去除形成结石的原因。因而,保胆取石后可能面临较高的复发风险,或是需要较长时间的服用预防复发的药物。保胆指南中也推荐了一些中药和西药。保胆学派给出的保胆取石后10年的复发率并不高,这与切胆派给出的数据有较大的差距,但这些也是回顾性分析,证据质量同样也不是很高。因此,目前还没有任何一派学者能够拿出令人信服的确切数据来压倒对方的观点。 综上所述,对于保胆取石手术的效果尚无确切的定论,尚需多中心大规模高质量的前瞻随机对照的临床试验,来进一步准确地评价保胆取石的疗效。而这样的临床试验,由于伦理学上的限制,可能也比较难开展。个人认为,在有确定的结论之前,对保胆取石还是应该采取相对谨慎的态度。因为对于腹腔镜胆囊切除术,已经成为国际上治疗胆囊良性疾病的金标准,有巨大的临床数据作为基础,对其利弊已有比较深刻的了解,而由于保胆手术的占比很小,资料相对较少,对其疗效尚无客观准确的评价。因此,对于大多数患者还是建议对有手术指征的胆囊良性疾病患者采取腹腔镜胆囊切除术。但也不是要全盘否定保胆取石手术,因为从现有的资料来看,尚无保胆手术有显著危害的确切证据。对于有保胆意愿强烈的且符合保胆手术指征的患者,尤其是无症状或症状轻微的患者,应该使其对胆囊切除和保胆取石的利弊有充分的了解,在告知患者腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准,而保胆取石手术的疗效尚无确定评价的前提下,如患者仍能接受保胆的弊端,可以谨慎地开展保胆手术,并进行严格的随访。 另外,值得一提的是《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》中首次提出,只要有胆囊结石,无论是否有症状都是胆囊切除的手术指征,这与我们以往的理念也稍有不同。这种做法是否会使一些胆囊功能尚好而又没有症状的胆囊结石病人为此丢掉了胆囊呢?共识中并没有直接阐述将所有无症状胆囊结石都列为手术指征的原因, 但我们发现共识中提到,胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,这可能是对于胆囊良性疾病积极进行胆囊切除的主要原因。 在临床工作中,我们又将如何把握胆囊结石的手术指征呢?对于有症状的胆囊结石应该手术治疗,目前基本没有争议,而对于无症状胆囊结石是否也要进行胆囊切除术呢?笔者综合了多个书籍和共识的意见,个人总结归纳如下:对于无症状胆囊结石,有以下情形者,建议其行腹腔镜胆囊切除术,包括:结石数量多或结石超过2cm;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;伴有胆囊息肉超过1cm;胆囊壁厚超过3cm;有相关并发症的;具有胆囊癌危险因素的;合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病;胆囊畸形以及不方便定期复查或及时就诊手术的病人。对其他不需要手术的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状或出现胆囊癌的危险因素时,应及时实施胆囊切除术。 (注:本文只代表个人观点,由于此题目本身尚无完全统一的标准,文中观点与一些学者意见不同在所难免;文中观点仅供参考,不作为诊疗意见。)
摘要:胆囊结石和胆囊息肉是常见的胆囊良性疾病,内镜保胆手术已成为胆囊切除术以外的另一种有价值的手术方式。该指南总结了相关研究进展,对“内镜微创保胆手术指南(2015版)”做出了更新,对术前准备、手术适应证和禁忌证、手术操作要点、术后随访及预防再发等方面进行了详细阐述,以期提高胆囊良性疾病的诊治水平,促进内镜保胆手术规范、健康发展。
中华医学会外科学分会胆道外科学组 , 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 中华外科杂志,2021, 59 :网络预发表. 胆囊良性疾病是外科常见病,其发病率呈逐年上升趋势。目前我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处。本共识在参考国内外相关文献、指南和专家共识的基础上,以临床问题为导向,以循证医学为基础,对胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样变、胆囊腺肌症、胆囊的变异和畸形、胆囊切除术后并发症等的诊断和外科治疗问题进行了阐述,提出诊治相关的推荐意见,以期进一步规范我国胆囊良性疾病的外科诊治,达到改善治疗效果,解除临床危害,降低胆囊恶性疾病发病率的目标。 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)、胆囊腺肌症等,是外科的常见病和多发病,发病率逐年增高。目前,我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处,导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升,还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此,我们修订了本共识,以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 (一)手术指征 对于胆囊良性疾病,国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征:(1)胆囊结石,无论是否有症状;(2)有相关并发症,如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等;(3)具有胆囊癌危险因素,如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚(≥3 mm)、胆囊肿瘤性息肉等;(4)合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等;(5)胆囊畸形等[1, 2]。 (二)手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者,应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时,视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术;对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者,可先行胆囊引流术,再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变,当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时,应及时行胆囊切除术。 (三)治疗方式 1.胆囊切除术:腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病的首选手术方式[3, 4]。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代[5],目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高,且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素[6],因此,坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,因危险性大,已被临床证明基本无效[5],不作推荐。 2.胆囊引流术:胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式,合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证[7]。 (四)并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时,应警惕术中发生大出血的可能,根据门静脉高压的程度等具体病情,合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐1:胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 推荐2:反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 推荐3:针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者,胆囊引流术是临时有效的治疗手段,PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石,推荐实施胆囊切除术[8]。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石,但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及,无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石,是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素[9],无论其有无症状,均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现临床症状、胆囊结石相关并发症(急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等)及有胆囊癌的危险因素时,应及时实施胆囊切除术[8,10]。 推荐4:胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度,制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 (一)轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗:轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证,推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术,首选LC,72 h内为最佳手术时机[11, 12, 13]。 2.择期手术治疗:如患者不能耐受或无条件接受早期手术,则继续保守治疗至病情改善后,尽早行胆囊切除术[14]。 推荐5:轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高,可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术,首选LC,72 h内为最佳手术时机。 (二)中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块,以及有明显的局部炎症(如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等)。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭[15]。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者,应及时行抗感染及全身支持治疗,原则上应禁食,为行急诊手术或胆囊引流术做准备[16]。 2.早期手术治疗:如患者可耐受手术,应实施胆囊切除术[17, 18, 19]。 3.胆囊引流:若患者不宜接受手术治疗,且抗菌药物治疗和支持治疗无效,应尽早行胆囊引流术(首选PTGBD),待病情稳定后择期行胆囊切除术[20, 21]。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等,应及时行外科干预。 5.转诊:如接诊单位无法提供系统的重症监护支持,不具备急诊胆囊引流或手术经验,应尽早将患者转诊至上级医院[22]。 推荐6:中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者,可先行PTGBD。 (三)慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关,常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛,难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显,可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者,应及时行胆囊切除术[23, 24]。 推荐7:慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等,推荐实施胆囊切除术。 (四)黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病,发病机制尚不明确,占各类胆囊炎的0.5%~13%[25, 26]。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积,临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查,术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时,建议早期行胆囊切除术[25, 26]。 XGC难与胆囊癌鉴别,建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查,以排除胆囊癌[25, 26, 27]。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时,可考虑扩大手术范围,联合周围器官切除,如部分肝切除、结肠切除等,并进一步行病理学活检以明确诊断。 推荐8:对于XGC,建议实施胆囊切除术,并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌,术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用,PLG的检出率越来越高。我国成人体检中,PLG的超声检出率为4.2%~6.9%[28, 29]。PLG可分为非肿瘤性息肉(假性息肉)和肿瘤性息肉(真性息肉)两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等;后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等[2]。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上,良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%,肿瘤性息肉约占5%[30]。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难,外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术[30, 31]。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素,目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术[2,31]。对于最大径50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等)时,应及时行胆囊切除术[33, 34, 35]。对于最大径10 mm且影像学检查测及血流的PLG,均应尽早实施胆囊切除术。 推荐10:对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG,可密切随访,每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径
腹股沟疝不开刀能治愈吗? 哈尔滨医科大学附属第二医院。微创外科 孙岩 腹股沟疝俗称“小肠串气”,经常表现为大腿根部的一个肿物,多呈站立时出现,平卧后消失的特点。腹股沟疝其实是腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损或薄弱区向腹壁外突出形成的。突出的包块里面最常见的是小肠,其次是大网膜。包块有时候会有胀痛感。如果发现了这样的肿块建议去医院就诊。有时,腹腔内压力突然增高,肠管强行向外突出,如不能回纳则形成崁顿疝。腹股沟疝如发生嵌顿,可能引起肠梗阻、肠坏死,甚至危及生命。 成人的腹股沟疝能不能不开刀治愈呢?不手术就能治愈疝气,这当然是最理想的境界。医疗市场上也能看到“不开刀,治疝气”的宣传。这其实是一种注射硬化剂的方法,该方法早在上世纪的欧美等国家就尝试过,它只是起到了一个暂时封堵缺损的作用,大多数都会复发。更为严重的是注射的硬化剂很快就会变成坚硬的肿块,使患者产生疼痛;并会和精索粘连在一起,造成输精管和精索血管的损伤,甚至发展成为不孕或睾丸萎缩。而且,此方法还会对复发后的再次手术造成极大的困难。因此,此种方法在欧美等国家早就被淘汰了。而在我国,目前还有个别医院在利用患者害怕手术的心理,推行这种不正规的治疗方法。中华医学会和中国医师协会疝与腹壁外科的专家已达成共识:成人的腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈,非手术方法无法治愈。 那么,腹股沟疝的治疗有没有微创的方法呢?答案是当然可以通过微创来治愈,不过这个微创的方法不同于上面提到的注射疗法,它也是一种手术。微创手术是通过一个1厘米和两个0.5厘米的小口,在腹腔镜下完成的腹股沟疝无张力修补术。通过这样的总长度只有2厘米的小切口,用一个补片来修补腹股沟区的缺损,而且还能完成双侧腹股沟疝的修补。因此,双侧腹股沟疝做腹腔镜的微创手术更加合适。研究表明:腹腔镜的腹股沟疝修补术有更快的恢复和更少的慢性疼痛,并且可以在日间手术完成。腹股沟疝的腹腔镜微创手术一般要在全麻下进行,而开放的无张力修补手术可以在硬膜外或局麻下完成,切开长度一般在6厘米左右。目前,无论是腹腔镜的微创手术还是开放的无张力疝修补手术,患者恢复都比较快,一般都可以在手术当日或次日离床活动,总体复发率在1%左右。 对于不能耐受手术的病人,可考虑用疝气带来防止崁顿疝的发生。但不能达到治愈的目的。到目前为止,一切不手术治愈成人腹股沟疝的方法都是不科学的。对于手术方式的选择可以根据患者的具体情况,在规范化的前提下,依据个体化的原则选择治疗方案。如果患者恐惧传统的开放手术,可以选择恢复快,切口美观的腹腔镜手术来治疗。一般于术后24-48小时即可出院。
腹股沟疝俗称“小肠串气”,经常表现为大腿根部的一个肿物,多呈站立时出现,平卧后消失的特点。腹股沟疝其实是腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损或薄弱区向腹壁外突出形成的。突出的包块里面最常见的是小肠,其次是大网膜。包块有时候会有胀痛感。如果发现了这样的肿块建议去医院就诊。有时,腹腔内压力突然增高,肠管强行向外突出,如不能回纳则形成崁顿疝。腹股沟疝如发生嵌顿,可能引起肠梗阻、肠坏死,甚至危及生命。 成人的腹股沟疝能不能不开刀治愈呢?不手术就能治愈疝气,这当然是最理想的境界。医疗市场上也能看到“不开刀,治疝气”的宣传。这其实是一种注射硬化剂的方法,该方法早在上世纪的欧美等国家就尝试过,它只是起到了一个暂时封堵缺损的作用,大多数都会复发。更为严重的是注射的硬化剂很快就会变成坚硬的肿块,使患者产生疼痛;并会和精索粘连在一起,造成输精管和精索血管的损伤,甚至发展成为不孕或睾丸萎缩。而且,此方法还会对复发后的再次手术造成极大的困难。因此,此种方法在欧美等国家早就被淘汰了。而在我国,目前还有个别医院在利用患者害怕手术的心理,推行这种不正规的治疗方法。中华医学会和中国医师协会疝与腹壁外科的专家已达成共识:成人的腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈,非手术方法无法治愈。 那么,腹股沟疝的治疗有没有微创的方法呢?答案是当然可以通过微创来治愈,不过这个微创的方法不同于上面提到的注射疗法,它也是一种手术。微创手术是通过一个1厘米和两个0.5厘米的小口,在腹腔镜下完成的腹股沟疝无张力修补术。通过这样的总长度只有2厘米的小切口,用一个补片来修补腹股沟区的缺损,而且还能完成双侧腹股沟疝的修补。因此,双侧腹股沟疝做腹腔镜的微创手术更加合适。研究表明:腹腔镜的腹股沟疝修补术有更快的恢复和更少的慢性疼痛,并且可以在日间手术完成。腹股沟疝的腹腔镜微创手术一般要在全麻下进行,而开放的无张力修补手术可以在硬膜外或局麻下完成,切开长度一般在6厘米左右。目前,无论是腹腔镜的微创手术还是开放的无张力疝修补手术,患者恢复都比较快,一般都可以在手术当日或次日离床活动,总体复发率在1%左右。 对于不能耐受手术的病人,可考虑用疝气带来防止崁顿疝的发生。但不能达到治愈的目的。到目前为止,一切不手术治愈成人腹股沟疝的方法都是不科学的。对于手术方式的选择可以根据患者的具体情况,在规范化的前提下,依据个体化的原则选择治疗方案。如果患者恐惧传统的开放手术,可以选择恢复快,切口美观的腹腔镜手术来治疗。